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Relevancia de la Comunicación e Interacción entre el paciente con diabetes mellitus y los profesionales de la salud en la Practica Medica

By enero 18, 2019 mayo 17th, 2019 No Comments

Relevancia de la Comunicación e Interacción entre el paciente con diabetes mellitus y los profesionales de la salud en la Practica Medica.

Autores:

Dr. César Ochoa Martínez, MD, PhD

Doctor en Medicina, Egresado de la Facultad de Medicina de Cuernavaca, Morelos incorporada a la UAEM, Medico Investigador, Internista, y Endocrinólogo, con              Post-Doctorado (PhD) en Investigación de Diabetes y Obesidad del Instituto Nacional de la Salud (NIH), Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades del Sistema Digestivo y Riñón  (NIDDK) y la Universidad del Sur de California (USC), USA., • Miembro del equipo de la “Office of Patient Engagement and Clinical Outcomes”, de WesternU Health Medical Center afiliado a Western University of Health Sciences, Pomona, California, USA., ExCoordinador de Investigación Clínica de Western Diabetes Institute, en Western University of Health Sciences, Pomona, California (USA)., Editor en Jefe Responsable del “Manual Práctico para el Manejo de la DM y sus comorbilidades”, Editorial Alfil.

 

Dr. Sergio Enrique Modesto Terrazas

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de

Chihuahua, Chihuahua. Certificado en Medicina General (CONAMEGE).

Diplomados en Manejo Integral de la Obesidad, Farmacología Médica y Terapéutica, Geronto/Geriatría (primer nivel de atención), y Diplomado en Ciencia

e Innovación en Diabetes. En práctica privada más de 30 años con importante

enfoque en Manejo de Paciente con Síndrome Metabólico, Diabetes y Obesidad.

 

Dr. Isaías Hernández Torres, Maestro en E.M.

Medico egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM (Universidad Nacional Autónoma de México), con Especialidad en Medicina Familiar de la UNAM, y Maestría en Educación Médica, Facultad de Medicina de la UNAM, Coordinador de Docencia del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina. UNAM, Profesor asociado “C” de tiempo completo de la Subdivisión de Medicina Familiar, Facultad de Medicina. UNAM, Profesor del Seminario de Educación, del Curso de especialización en medicina Familiar de la UNAM, Profesor Asociado en la Asignatura de Informática Biomédica I y II, En el Departamento de Informática Biomédica, Facultad de Medicina. UNAM, Profesor adjunto, Principios de Diseño y evaluación curricular, Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud, Facultad de Medicina. UNAM, Profesor del módulo “Estudio médico de la Familiar” I. Autor de Libro y capítulos para libros y artículos revistas que describen la relación y comunicación entre el médico y el paciente.

 

L.N. Andrea Guadalupe Gutiérrez Alba, E.D.

Licenciada en Nutrición egresada de la Universidad San Ángel del Sur, Educadora en Diabetes, Universidad Anáhuac de la CDMX, México., Nutrióloga Titular de la Asociación Mexicana de Diabetes – Irapuato, Guanajuato, responsable de la Clínica TEIPSUM de Control de Peso y Nutrición de la Empresa HALMEX de México, en Guanajuato.

 

Dr. Joel Asdrúbal Rodríguez Gutiérrez

Médico egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad Valle de Bravo, Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Nacional Autónoma de México, y Maestría en Gestión Directiva en Salud, Universidad Valle de México, en practica medica en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

 

L.N. Gabriela Danahe Leal Gonzalez

Licenciada en Nutrición, egresada de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León, con Especialidad en Nutriología Clínica, Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de salud pública y Nutrición. En practica privada Ciudad de Monterrey, NL.

 

Psicóloga Cherry Chantal García Cabrera, LP, L.E.B.

Licenciada en psicología, Universidad Juárez del Estado de Durango, Licenciada en educación secundaria con especialidad en español, Escuela Normal Superior del Estado de Durango, y Maestría en Psicología Clínica en proceso, Universidad Autónoma de Durango, Ex – responsable del área de psicología del Centro Integral de Enfermedades Crónicas (CIDEC), Durango, Durango, México, Maestra en el área virtual de la Universidad Autónoma de Durango (UAD), impartiendo la materia de psicología experimental, Trabajadora Social en la Escuela Secundaria #61, SEP, Durango, Durango, en Practica Privada Durango, Durango.

 

Larissa Castillo Burelo, MPSS

MPSS (Medico Pasante de Servicio Social) en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México, México. Internado de Pregrado en el Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, Mérida, Yucatán. Escuela de Medicina – UJAT – Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Tabasco.

 

INTRODUCCIÓN

Actualmente estamos viviendo en un mundo donde pensaríamos que las relaciones humanas e interpersonales podrían ser mejores, pero esto no ha sucedido,  el avance de la tecnología nos ha hecho limitar el contacto humano, por ende, las relaciones humanas e interpersonales, que es probablemente la característica más importante dentro de la práctica de la medicina, y profesiones afines como la nutrición, psicología, etc., ha sufrido una transformación y como consecuencia un deterioro en la comunicación de los profesionales de la salud y el paciente.

La relación médico-paciente o profesional de la salud-paciente, es una relación humana que, si bien posee un decisivo elemento profesional, trasciende, por su carácter, los aspectos meramente técnicos: no es la relación que se establece con un proveedor de servicios profesionales especializados, al menos, no debería serlo. En ella, se juega la dignidad de cada uno, se desarrolla en la esperanza de curar y ser curado, por lo que exige, además del imprescindible conocimiento y las habilidades y destrezas técnicas, empatía, confianza, compasión y sensibilidad.

En la práctica de la medicina la relación entre el médico, profesionales de la salud y su paciente juega un papel muy importante, siendo esencial para una asistencia médica de alta calidad en cuanto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad.

La relación médico – paciente (rmp) es una relación interpersonal compleja que tiene connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional, y sirve de base para la buena gestión de la salud (1) (2)

Siendo la relación médica – paciente, una relación interpersonal compleja, se presentan diversas interrogantes: ¿En qué forma se llevan a cabo una relación médico-paciente?, ¿Qué factores condicionan una buena relación médico-paciente? (Figura #1 Ref. 6), ¿Qué ocasiona el descontento en el médico o en el paciente?, ¿Qué factores contribuyen a una buena relación médico-paciente?, ¿Cuáles son las características del médico que intervienen en la relación médico-paciente? (3) (4).

Se ha escrito multiples trabajos acerca de la relación médico-paciente, la mayoría con un enfoque desde el punto de vista del paciente. Poco se ha tomado en cuenta la percepción y el sentir de la otra parte de esta relación del médico y otros profesionales de la salud (Nutriólogos y Psicólogos) involucrados en el manejo de los pacientes con diabetes mellitus (DM), que es tan importante como la del paciente para lograr la empatía necesaria para el manejo y control de la enfermedad (5) (6).
Screen Shot 2019-01-18 at 10.21.36 AMFigura #1 Buena Relación Médico-Paciente (Tomado de la Referencia #6)

 

Relación y comunicación Médico-Paciente:

Durante la práctica profesional diaria, la calidad de la comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes hace una diferencia importante en los resultados de salud. Sin embargo, a pesar de la creciente conciencia del enfoque centrado en el paciente, que permite brindar una atención más allá de las necesidades biomédicas, la experiencia sugiere que la comunicación efectiva puede ser difícil de ponerse en práctica en los escenarios reales.

 

Los clínicos conscientes de que el manejo del paciente con Diabetes Mellitus implica ir mucho más allá de la efectividad clínica, desean establecer una relación que les permita discutir de una manera más positiva asuntos del tratamiento y modificaciones en el estilo de vida, pero todo ello requiere una capacitación adecuada en el área de la comunicación médico paciente.

 

Para una atención médica apropiada al paciente con este tipo de problemas de salud, se considera importante tomar en cuenta los siguientes aspectos:  Conocimiento previo de la diabetes, Información duplicada, Contexto social, y Estructura de la Consulta (Dowell, A., 2018) (7).

 

La comunicación correcta con el paciente que padece Diabetes Mellitus, así como con su familia, representa un medio inestimable para influir de manera positiva en el cuidado de su salud y en la satisfacción con la atención recibida. Se ha observado que, al mejorar ciertas medidas fisiológicas como la presión arterial y la glucemia, se favorecen la salud emocional del paciente y la calidad de los resultados, con lo que el médico también crece en su propio bienestar profesional. Por otra parte, se debe recordar que la comunicación adecuada con estos pacientes es un factor fundamental para obtener información clínica valiosa útil para fundamentar el diagnóstico y lograr una mayor adherencia terapéutica (Hernandez, 2010) (50), (Casanova, 2017) (6).

 

La aceptación del diagnóstico, la comprensión de cómo llevar a cabo el manejo farmacológico y no farmacológico, la actitud que se espera del paciente, así como entender las indicaciones para el seguimiento y control de su enfermedad, dependen de una comunicación y relación apropiada no solo entre el binomio médico paciente, también debemos ser conscientes que en realidad lo que existe es una la triada médico-paciente- familia.

 

Algunos estudios han puesto de manifiesto que los médicos se encuentran poco preparados para transmitir los conocimientos generados durante la consulta médica, pero se olvida que una de las mayores cualidades del médico es su conducta afectiva que le permite mostrar una conducta empática, la cual, a su vez, le facilitará otorgar la información necesaria al paciente para un mejor cuidado de su salud. Las anteriores aseveraciones se basan en hechos tales como que en ocasiones el médico conduce el interrogatorio mediante muchas preguntas de tipo cerrado, interrumpe al paciente en su respuesta en cuanto este proporciona más información de la solicitada, en muy pocas ocasiones se le da una tribuna libre real, muchas veces la exploración física transcurre en completo silencio sin devolver al paciente la información, el médico no se asegura de que el paciente conozca o entienda su diagnóstico y/o tratamiento, el canal más utilizado para las indicaciones es la receta escrita y en menor proporción la información oral, por último, tampoco hay un cierre adecuado de las entrevistas (Hernandez et al, 2013) (28). Situaciones como las descritas hacen necesario retomar esquemas de abordaje básicos para mejorar la atención a los pacientes con diabetes (Esquema #1):

 

FASES DE ATENCION EN LA CONSULTA (Esquema #1).

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Durante todo este proceso comunicativo debemos evitar, entre muchos otros, los siguientes comportamientos con el paciente:

  • Mostrar incongruencia entre nuestra conducta verbal y no verbal.
  • Atribuir culpas al paciente.
  • Descalificar sus preocupaciones.
  • Emitir opiniones, censuras o críticas negativas a su comportamiento.
  • Indelicadeza al indagar hechos íntimos.
  • Interrupciones injustificadas.
  • Utilizar dobles mensajes.
  • Perder el control de la interacción durante la consulta.
  • Utilizar lenguaje técnico incomprensible para el paciente.

 

La comunicación médico/profesional de la salud – paciente en la práctica clínica moderna.

Durante la interacción entre el médico y el paciente con diabetes, están presentes dos culturas diferentes que explican la forma en que se observa el fenómeno salud – enfermedad: la del paciente y la del profesional de la salud. Aunque cada explicación opera con la misma lógica de búsqueda de causas de la enfermedad y de alternativas de tratamiento, cada una toma caminos opuestos. Mientras que el modelo médico busca una explicación científica y objetiva, el del paciente es considerablemente más subjetivo. La clave del éxito puede residir en llegar a puntos comunes que por un lado concedan al paciente aceptar la explicación de su enfermedad y alternativas del tratamiento que se le ofrece y, por otro lado, permitan al médico comprender, respetar e incluso aprovechar algunos elementos culturales del paciente e incorporarlos a su manejo manejo, esto es, efectuar una validación de la perspectiva del paciente (Alarcón y cols, 2003), (8), (Menéndez, 2005) (9), ( Brailovsky, 2012) (10).

Al centrarse sólo en el abordaje de la patología, el médico reduce el problema a la indagación de síntomas y signos, a diagnósticos elaborados casi exclusivamente mediante parámetros biológicos. El carácter biologista del modelo biomédico, si bien permite comprender la historia natural de la Diabetes Mellitus, deja al margen la historia social, los condicionantes socioeconómicos, culturales y hasta ideológicos respecto de la causalidad y desarrollo de la Diabetes Mellitus, con lo cual, el modelo afirma la esencia puramente biológica de la patología.

Se requieren atender los déficits de la atención médica reduccionistas e indiferentes, que percibe al paciente con diabetes como un conjunto de elementos biológicos e ignora la importancia de sus aspectos sociales y espirituales para con su propio organismo. En las propuestas para mejorar la atención en el manejo de la diabetes Mellitus, se encuentra la enseñanza de la comunicación médico paciente como una herramienta valiosa para favorecer los resultados del ejercicio médico. Se han realizado intentos para girar hacia un nuevo enfoque, tales como el General Professional Education of the Physician (GPEP), Medical School Objectives Project (MSOP), el CanMeds, el Tomorrow´s doctors, y el Médico del Futuro de la Fundación Educación Médica en España, sin embargo, no se ha logrado el impacto deseado para complementar la eficacia del modelo biomédico vigente.

En realidad, hay que llamar la atención hacia un trato más humanitario, central para lograr los objetivos de la atención al paciente con Diabetes Mellitus, sin embargo, en un sistema institucionalizado esto se diluye, no a causa de la medicina socializada en sí misma, sino por las condiciones laborales adversas: desproporcionada burocratización y manejos administrativos que no permiten observar claramente que lo más importe es el paciente (Pérez Tamayo, 2013). (11).

La comunicación médico paciente se convierte en la herramienta que hace efectiva la interacción entre el médico y el paciente, es mediante ella que intentan comprenderse mutuamente en cada momento.

 

La competencia comunicativa entre lo ideal y lo real: su conexión con el componente biomédico.

El objetivo de lo que demanda el paciente, lo que aprendió el médico y lo que requiere la institución debiera ser el mismo. Cuando el paciente se acerca a una institución en busca de ayuda profesional, lo hace pensando que podrá encontrar solución a todas estas necesidades y no sólo a su condición biológica alterada. Por su parte, las instituciones de salud requieren profesionales de la medicina capaces de proporcionar una atención médica con esa misma calidad científica, acompañada de un abordaje sensible a aquellas demandas hechas por el paciente. El problema con la institución de salud es que, aun cuando a través de sus recursos y gran tecnología se encuentra en las mejores condiciones para lograr una atención médica excelente, su cultura de tolerancia a inconsistencias no favorece la atención que pretende otorgar. Finalmente, el medico en nuestro medio, aprende predominantemente el elemento biomédico de la profesión, se le enseña un poco el componente emocional del paciente y generalmente el aspecto sociocultural es el menos atendido durante su formación profesional.

Los expertos en educación (Eva, 2005; Norman, 2007; Norman, 2009; Croskerry, 2009; Evans, 2008; Sánchez Mendiola, 2014; Torruco, 2014) (Ref. 12,13,14,15,16,17,18), señalan que existen dos sistemas de razonamiento; sistema no analítico y sistema analítico. Estos métodos no son excluyentes por lo que en la práctica clínica alumnos y médicos emplean ambos; cuando uno es insuficiente o no resuelve satisfactoriamente el desafío clínico que se tiene enfrente, entra en juego el siguiente sistema.

Durante la tarea clínica al médico se le exige concentrarse en elaborar una hipótesis diagnóstica correcta, por ello, legítimamente estará más absorto por lograr un buen trabajo en la esfera biomédica que por el desarrollo de sus habilidades de relación, pero esta relación médico paciente influye en forma determinante en su capacidad clínico-diagnóstica. Se ha reconocido que el sistema no analítico del proceso de razonamiento diagnóstico incluye aspectos difíciles de observar y medir, pero que intervienen en el diagnóstico y en el tratamiento, tales como las expectativas, personalidad y fenómenos afectivos del paciente (Evans, 2008) (16); (Torruco, 2014) (18), (Lifshitz, 2014) (19).

Sin la inclusión en la semiología médica de estos aspectos, concordamos que el médico corre el riesgo de quedarse en un plano superficial. La comunicación médico paciente, puede permitir al médico conocer las creencias que tienen sus pacientes y comprender su importancia, pues gracias a ellas es que establece su forma de sentir, de actuar, de vivir. Esto que no pertenece al mundo de la objetividad hace que el paciente otorgue un significado exclusivo a su padecimiento y el médico necesita reconocerlo para realizar un diagnóstico completo y un manejo efectivamente integral (Samat, 1999) (20); (Sauri, 1982) (21); (Sauri, 2013) (22).

Como puede observarse, son muchos los puntos existentes en las dimensiones biomédica, emocional y sociocultural que se pretende sean considerados durante el estudio y tratamiento de los pacientes.

Se observa falta de búsqueda intencionada sobre el potencial impacto de la Diabetes Mellitus en las emociones de los pacientes, quienes aparentemente están acostumbrados a sufrir el problema. Tampoco se exploran los valores, creencias o los significados atribuidos a nuevas alteraciones reflejadas en los resultados de laboratorio, se llega a pensar incluso que los pacientes no sospechan nada en sus resultados, por no ser diestros en ellos (Hamuy et al 2018) (27). En términos de empatía, más allá de ser cordial durante la consulta, no se reconocen los esfuerzos de los pacientes por enfrentar la Diabetes Mellitus. Es notable el período tan corto que en ocasiones se dedica al interrogatorio, durante el cual está comprobado que se establecen las principales hipótesis diagnósticas (más allá de que el diagnóstico de Diabetes mellitus ya esté establecido), esta brevedad, hace pasar a la siguiente fase de exploración física en forma prematura (Hernandez et al, 2013) (28).

Durante la interpretación de resultados de laboratorio en muchas ocasiones los médicos organizamos la información sólo para nosotros, no se indaga por la estimación que los pacientes pueden tener de ellos o su posible incertidumbre ante las cifras observadas. Con todo ello, se torna palpable que una gran cantidad de consultas médicas se efectúan con una consideración a los elementos sociocultural y emocional, muy bajos.

El problema de la salud en la historia natural de la enfermedad y su relación con la comunicación médico-paciente.

Analizando la manera de abordar el problema de la salud en la historia natural de la enfermedad, la comunicación médico-paciente  y modelos que han sido implementados, en la figura #2 creada por los autores [Hernández, Rodríguez, Ochoa – 2018],  se puede observar cómo, a semejanza del horizonte clínico del modelo de la historia natural de la enfermedad [Leavell y Clarck (,Leavell HG y, Clark En: Prevent Medicine for the Doctor in his Community. Modelo de Leavell and Clark. Editorial McGraw Hill. NewYork l965] (51) en la que por debajo del horizonte clínico subyacen muchos elementos que condicionan la aparición de la enfermedad, aquí, subyacen muchos elementos innegables que forman parte del problema de salud, que van elaborando la forma en la que el paciente vive su enfermedad y que condicionan la manera en la que presentará la enfermedad al médico, pero que no son suficientemente considerados, ni por el clínico, ni por el sistema de enseñanza médica. No obstante, si el médico los incorporara como parte del estudio del paciente, es decir, como elementos integrantes de su razonamiento clínico, no sólo descubriría diversas situaciones de la vida del paciente para lograr una comunicación dialógica, sino que estaría en mejores condiciones de encontrar soluciones más apropiadas al problema de la Diabetes Mellitus, y seguramente con repercusiones favorables en la satisfacción con su trabajo y la satisfacción del paciente al recibir una atención realmente integral.

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Cuando brindamos explicaciones al paciente, debemos percatarnos de la reacción que tiene, de aceptación, de incredulidad o de duda y en cualquier caso, se debe debatir si se buscan las emociones presentes ¿Cómo se buscan? ¿Cómo se manejan las aquellas descubiertas? ¿Cómo se maneja la necesidad de aclarar las implicaciones en la vida del paciente, cuando éste lo cuestiona? ¿El medico las atiende sin rodeos, las rehúye o sencillamente no parece darse cuenta?

Para lo anterior, existen instrumentos que los profesionales de la salud pueden utilizar para monitorizar su comunicación con sus pacientes. En otro trabajo, los autores de este capítulo ofrecen una guía para este análisis que puede ser de utilidad por haber sido generada dentro del contexto nacional (Hamuy et al 2018) (27).

El médico no necesita renunciar a su posición clínica, a lo que desde su punto de vista profesional es lo más adecuado y seguro para el propio paciente, no tiene por qué renunciar a lo fundamental de ser médico. Pero qué otra cosa podrá exigirse al médico al penetrar en la cotidianidad del mundo del paciente, sino conectarse emocionalmente con él, esto y no otra cosa es a lo que le comprometerá tal incursión. Pero ¿no le redituará en mejores experiencias el conocer y percibir el posible dramatismo de la cotidianidad de su paciente? (Kosic, K 1988) (23), (Freire y Faundez, 2013) (24).

El medico debe recuperar esta afectividad en su trabajo, especialmente el paciente con diabetes Mellitus lo requiere, debe aprender a leer adecuadamente la realidad completa, entender que su visión científica no tiene por qué anular la comprensión de la cotidianidad de sus pacientes.Toda la complejidad que envuelve fundamentalmente al paciente con Diabetes Mellitus aguarda un profesional reflexivo, que posea un conocimiento más inteligente de la medicina y que sólo una comunicación medico paciente efectiva podrá recuperarle la sensibilidad que el paciente sigue esperando (Schön, 1998) (25), (Zeichner,1993) (26).

 

Profesionales de la Salud-Paciente

Es imprescindible para el profesional de la salud la observación de su paciente al entrar a la consulta, su forma de caminar, cualidades físicas, expectativas y uno de los aspectos de mayor relevancia el motivo de su consulta, que lo lleva a buscar al profesional de la salud, la relación que se desarrolla al iniciar la comunicación.

Los vínculos desarrollados en la relación profesionales de la salud-paciente es complejo ya que no solo es un intercambio mercantil, es un acto ético y humanitario en donde se le acompaña al paciente en los procesos de duelo que enfrenta su padecimiento, darle el aliento, esperanza mediante las herramientas que son propias de las áreas de la salud. Estamos en una época evolutiva en donde la tecnología nos lleva a desvanecer la relación profesional-paciente, en el momento actual la RM-P SE incide por factores sociales. (Fernandez,2005) (29), (Antonieta, 2008) (30), (Garcia Alvarado, 2013) (31).

Los profesionales de la salud deben conocer el proceso de ser enfermo y paciente, los factores relevantes como: La naturaleza de la enfermedad (aguda, insidiosa, crónica), curso (progresivo, no progresivo), consecuencias (fatales, no fatales) y pronóstico (evolución a la curación, a la aparición de complicaciones y secuela), (Garza Elizondo T, 2004) (32), conocer las influencias a las que se enfrenta el paciente su contexto familiar como vive el paciente, como se expresa la persona, como la familia enfrentará la enfermedad, la etapa del matrimonio si es que lo tiene o lo ha perdido, si es una familia que coopera, o es una situación muy difícil, cuando un miembro de la familia pierde la salud, se puede presentar poca disponibilidad al cambio, ya que la enfermedad puede causar ira o violencia en jóvenes que están desarrollando su vida, una de las herramientas para el profesional de la salud en familias en conflicto, promover la reorganización de la estructura familiar, mediante negociaciones aunado a la disposición, así como el fomento de la autorresponsabilidad y adquisición de conductas tareas y autocuidados al paciente (Garza Elizondo T, 2004) (32).

El profesional de la salud debe poseer cualidades importantes en la relación médico paciente en el entendido que al utilizar sus conocimiento y habilidades en bien de los pacientes, su cualidad principal es la disposición a ayudar, para prevenir, la actitud de respeto y de entendimiento de quien lo consulta, el desarrollo de la capacidad de escuchar, preguntar y comprender lo que el paciente le expresa, aquel profesional de la salud que no posea la capacidad de atender con integridad al paciente deberá conducir a su paciente a otro profesional de la salud en afán de no defraudar al mismo, otras virtudes son el ser humanitario y ético para que le permita evaluar al paciente de manera sólida (Herrera, 2010) (34).

Se han descrito modelos de comunicación respecto al paciente con enfoque al personal de la salud en base a objetivos de interacción con el fin de que entienda cual es la relación que desarrolla con su paciente: Modelo Paternalista, Modelo Personalista, Modelo Deliberativo, Modelo de Primacía de la autonomía, y Modelo Informativo  (Antonieta, 2008) (30).

Según Viktor Emil von Gebsattel on the doctor-patient relationship publication [Theor Med. 1995 Mar;16(1):41-72], los tipos de relación médico-paciente según el grado de personalización son los siguientes (Gaspar, 2010) (33):

 

FASE PACIENTE MÉDICO
1.- De llamada “Lo necesita como experto” “Es un hombre que sufre”
2.- De objetivación “Él debe saber” “Es un caso”
3.- De personalización “Él me comprende” “Es mi enfermo”

 

1.- Primera Fase de llamada. – El paciente acude al profesional solicitando remedio para sus dolencias, enfermedades o el deseo de mejorar o mantener un estado de salud óptimo y el profesional responde a satisfacer las necesidades del paciente, mediante el tratamiento u orientación adecuado (GARCÍA ALVARADO, 2013) (31).

2.- Segunda fase de objetivación. – El interés del nutriólogo se centra en el examen “científico” del proceso patológico, por lo que las relaciones personales pasan a segundo plano, relacionándose con el paciente más como “un objeto de estudio” que como una persona (Herrera, 2010) (34).

3.- Tercera fase denominada de personalización.- Realizado ya el diagnóstico y establecido el método terapéutico, es cuando el profesional se relaciones, por fin, no sólo con un hombre que sufre o un “caso”, sino con una persona enferma determinada, que es ya “su” paciente (GARCÍA ALVARADO, 2013) (31) .

Nutriólogos-Paciente

El paciente con Diabetes Mellitus se enfrenta a una serie de cambios adaptativos relacionado a su enfermedad, hábitos alimenticios y estilo de vida. (35)

La medicina ha evolucionado a lo largo de los años, a pesar de esto la relación del profesional de la salud con el paciente sigue siendo la piedra angular del acto médico, este es un encuentro en el que ambas partes toman decisiones siempre tomando en cuenta el marco de bioética y derechos del ser humano. Por otra parte, el desarrollo de la ciencia médica, la tendencia a la ultra especialización, la sofisticación en los procedimientos de diagnóstico y terapias nos enfrenta una barrera tecnológica entre el profesional de la salud y el paciente. (36) En el 2016 la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) reporto 2,044 quejas atribuidas a conflictos en la relación profesional de la salud y paciente. (37)

Por otra parte para lograr que esta relación sea exitosa y productiva se necesita entender los fenómenos psicológicos a los cuales se enfrenta el paciente con diabetes entre ellos encontramos, la transferencia esta es la emoción del paciente hacia el profesional de la salud, contratransferencia es la respuesta emocional que involucran sentimientos y conductas del profesional de la salud al paciente, el rapport incluye el estado de confianza y respeto, la empatía y la resistencia reacción negativa que el paciente podría desarrollar ante el profesional de la salud o el tratamiento. (36)

 

Como conectarse con el paciente: la comunicación eficaz entre el nutriólogo y el paciente es el pilar para la conexión entre ambos. Se ha evidenciado que esta práctica tiene un mejor impacto en la satisfacción del paciente, mejor adhesión al tratamiento nutricional, mejores resultados en la salud en general y en la salud psicológica. Las habilidades de la comunicación son fundamentales y es importante su aplicación eficiente en la práctica diaria. (38)

En el año 2014 se realizó un estudio que analizo el papel de la comunicación entre el profesional de la salud y el paciente, de forma específica estudiar el impacto en la terapia médica. Se tomaron pacientes con dolor lumbar crónico en el que se comparó el alivio del dolor y la sensibilidad con la terapia física y la “alianza terapéutica mejorada” como placebo, los resultados reportaron que los pacientes sometidos a la terapia física con alianza terapéutica (placebo) mostraron alivio del dolor en un 55% en cambio el grupo de terapia convencional el 46%. Como conclusión del estudio podemos referir que la adecuada comunicación y contacto con el paciente, mostro un mejor resultado en el tratamiento, demostrando que la comunicación profesional de la salud– paciente fue el pilar del tratamiento y en ocasiones el poder conectarnos con ellos y lograr un apego resulta ser más efectivo. (39)

Otra de las características importantes para conectarse con el paciente es la empatía, esta es la capacidad de entender las emociones de los pacientes lo cual no consta solamente del ámbito emocional, sino que además presenta 3 componentes básicos: cognitivo, compresión y comunicación. Niveles elevados de empatía están asociados con una mejoría en la expresión de los pacientes sobre sus síntomas y preocupaciones sobre su padecimiento, esto trae como consecuencia una mejoría en la anamnesis y la precisión del diagnóstico, por otra parte, se obtiene una mejor participación del paciente, educación nutricional y reducción del estrés sobre los cambios y tratamiento prescrito. (40)

Debido al padecimiento crónico otro aspecto importante para lograr conectarnos con el paciente es la constante motivación a la adherencia al tratamiento ya los cambios en el estilo de vida, la diabetes es una de las pocas enfermedades donde la participación del paciente es fundamental para alcanzar cualquier objetivo terapéutico. (41)

Desde el punto de vista nutricional la comunicación con el paciente es la clave del éxito del tratamiento dietético, conocer el estilo de vida, hábitos alimenticios previos, gustos, intolerancias son las bases para realizar una intervención nutricional eficaz. La escucha convierte a los involucrados testigos uno de otro y esto da las herramientas para conectarse y abordar nutricionalmente al paciente, curar es una ciencia, acompañar un arte. (37)

Debemos tener en cuenta que comer no es solamente una cuestión fisiológica para cubrir requerimientos nutricionales y asegurar el estado y supervivencia del organismo. La conducta alimentaria es fundamental para el bienestar del paciente, la conforman un conjunto de factores como culturales, sociales, psicológicos, religiosos, económicos y geográficos que deben ser tomados en cuenta en todo tipo de intervención. El paciente con diabetes sufre una serie de cambios adaptativos entre ellos restricciones alimenticias asociadas a las situaciones, condiciones, y circunstancias propias de la enfermedad, esta situación marca un determinado ambiente, estilo de vida y hábitos alimenticios favorables o no para el control de la enfermedad. (42)

En conclusión, los tres pilares fundamentales para conectarse con el paciente y lograr los objetivos de la terapia nutricional es la adecuada comunicación, empatía y constante motivación. (42)

Las barreras que se enfrentan cuando trabajamos con pacientes con diabetes:

El Diagnostico de la Diabetes Mellitus genera como ya hemos mencionado un impacto emocional para el paciente y la familia, se desarrolla una percepción de negación, gravedad y de perdida irreversible de la salud generando un desequilibrio personal y familiar lo que trae como consecuencia un proceso de duelo para el involucrado y la familia. (43)

Esta etapa es una de las barreras más importantes a las que se enfrenta el profesional de la salud, la negación es una de las manifestaciones habituales en un paciente con DM esta se desarrolla desde el inicio de la enfermedad y puede durar hasta años, este sentimiento está relacionado a un mal apego en el tratamiento nutricional, se experimenta una sensación de invulnerabilidad y podemos ser testigos de comentarios tales como “ Yo sabía que la DM trae consigo una serie de complicaciones, recibí la información de cómo prevenirlo, pero nunca pensé que las podría desarrollar yo” ante esto la alimentación se vuelve un reto, lograr un cambio y concientizar a los pacientes sobre el impacto que la alimentación tiene en su enfermedad es una gran labor para el nutriólogo. (43)

Por otra parte, el nutriólogo debe enfrentarse a la barrera que impone el libre acceso a la información. El paciente quien con el fin último de aliviar su enfermedad puede encontrarse con diversa información cuya calidad de evidencia científica sea incierta o controversial, incluso complicando su estado de salud ante la toma de alguna de estas prácticas como uso de suplementos, remedios caseros, regímenes dietéticos no adecuados, entre otras prácticas actuales, de esta manera el nutriólogo debe contar con una preparación integral para lograr esa comunicación efectiva con el paciente con el fin de orientar y aliviar las dudas sobre estas técnicas y exponer el impacto que pueden tener dichas prácticas sobre la evolución de su enfermedad. (42)

Por último, nos enfrentamos a la barrera del estilo de vida, medio ambiente y entorno que en mayor medida determina nuestra salud, siendo en un inicio factores de riesgo importantes para el desarrollo de la enfermedad y posteriormente siendo parte clave de la evolución favorable o no de la misma. Esta transición en el estilo de vida trae consigo cambios importantes en el patrón de alimentación, aumento en la ingesta de alimentos industrializados, mal apego al seguimiento de planes nutricionales y sedentarismo ocasionando una serie de repercusiones para la enfermedad y estado de salud en general. (41)

Los profesionales de la salud tenemos como misión prevenir enfermedades, si esto no es posible, debemos trabajar con un equipo multidisciplinar para ser parte de la recuperación de esta, sin embargo, si esto tampoco está en nuestras manos debemos dirigir todo nuestro empeño para proteger y cuidar de manera integral a estos enfermos con toda nuestra ciencia, pero lo más importante con todo nuestro acercamiento humano. (44)

 

Psicólogo-Paciente

La revelancia de la comunicación y del enfoque multidisciplinario en los profesionales de la salud incluyendo al psicólogo con el paciente que vive con Diabetes es muy importante para que el paciente pueda comprender enteramente el significado de su enfermedad, mejorando así la adherencia al tratamiento.

El consenso general en los profesionales de la salud tiene tres puntos clave para influir en la mejora del paciente que vive con diabetes: (a) el reconocimiento de la persona que asiste al servicio de salud como poseedora de valores, creencias y preferencias que la hacen único y diferente al resto; (b) el desarrollo de aptitudes y habilidades para comunicarse mejor con el consultante y (c) que cada encuentro sea una oportunidad de influir en el desarrollo de hábitos saludables. (Lara E., 2015, p. 11.) (47).

Entendiendo que las principales causas de muerte en el mundo tienen que ver con la conducta de la persona, el profesional de la salud debe manejar los estados en que el paciente se encuentra para lograr un cambio en su comportamiento, motivo por cual es indispensable que el especialista centre la comunicación en el consultante a fin de obtener la información necesaria para la toma de decisiones certeras; James (Prochaska y Carlo DiClemente, 1982) (49) hablan sobre el modelo transteórico de etapas del cambio, el cual apoya a los especialistas a integrar el concepto de enfermedad y cambio, mediante la motivación, el involucramiento y la evaluación del proceso de adherencia terapéutica.

Los lineamientos que se mencionan se basan en las siguientes etapas: (a) precontemplación, donde el especialista informa con el tacto necesario sobre las dudas y las acciones a tomar, identifica las barreras y da a conocer el diagnóstico; (b) la etapa de contemplación para reforzar la motivación del paciente ante el cambio; (c) por lo tanto se deben encontrar las estrategias particulares para cada caso, lo que se conoce como etapa de preparación, (d) la fase de acción corresponde a poner en práctica las estrategias generando así un nuevo comportamiento y actitud ante la situación de salud. Por último es (e) la etapa de mantenimiento donde el paciente identificará, vivirá y conocerá su enfermedad, de manera que le será sencillo prevenir los factores de recaídas, ante lo cual el profesional debe estar preparado para re-apoyar al paciente a regresar al proceso de cambio sin que pierda la motivación.

Para lograr cambiar y conectar con el paciente con diabetes, se requiere comunicación dentro de un ambiente de colaboración y aceptación, donde el profesional sea empático, evite la discusión, logre que el consultante se sienta autoeficiente y evada o remedie la resistencia, de esta manera podrá tener claro los retos a los cuales deberá enfrentarse.

La falta de adherencia al tratamiento se deriva de varias barreras que se evidencian durante el proceso de salud, tales como: la falta de conocimiento ante el diagnóstico, la situación económica, la poca adaptación al cambio, la estigmatización social, las distorsiones en los mecanismos de pensamiento y el duelo emocional, entre otros. Por lo tanto las respuestas individuales y singulares durante el tratamiento se deben a acciones de la mente.

El duelo es un proceso que se vive en le mente como una reacción emocional y de conducta adaptativa e implica actitudes de rechazo o desconocimiento de una realidad que amenaza y se experimenta o vive bajo las siguientes etapas: resistirse a creer lo que pasó, conocida como negación; enojo donde aparecen sentimientos de culpa, agresividad, frustración, etc.; etapa de tristeza extrema e infelicidad, conocida también como ansiedad o depresión y fase de aceptación, donde se tiene una nueva perspectiva de lo vivido y control de la enfermedad

Es responsabilidad del profesional acompañar y respetar el duelo mientras no interfiera con la adaptación, enfatizando que la comunicación con su pareja, su médico, sus familiares y otros, fortalece el proceso. Así, podrá comprender que, como se describió con anterioridad, la diabetes mellitus es una enfermedad crónica degenerativa con la que se puede vivir teniendo hábitos saludables.

Especial importancia tienen también las distorsiones del pensamiento que puede presentar una persona que vive con diabetes y que se clasifican en: generalidades excesivas; pensamientos de todo o nada; tomar una parte por el todo; pensamiento catastrófico o la idea de que debería haber hecho alguna otra cosa y personalización o centralización. Un ejemplo de distorsión en el pensamiento es pensar que “el doctor se va enojar conmigo” o bien “debo estar controlado todo el tiempo” para lo cual se deben utilizar ideas alternativas como; “el médico analizará mi situación y me dará opciones para mejorar” o existen “días de enfermedad”, o bien “situaciones como estar enfermo de gripe evitan que el control de la glucosa sea siempre satisfactorio”. Para esto se debe implementar un tratamiento conductual que evite el estancamiento en el proceso

También resulta importante prestar atención al aspecto emocional, ya que en las personas que viven con diabetes, las emociones mal reguladas pueden convertirse en complicaciones, descontrol, y sobre todo desmotivación. Muchas personas con esta situación de salud pueden experimentar depresión, ansiedad e incluso trastornos de la conducta de alimentación, entre otros, los cuales pueden ser temporales o durar el tiempo suficiente como para justificar un diagnostico mental.

Cuando se habla de depresión se debe tener claro que es un elemento clave y de excesiva tristeza que atestigua una falta real, imaginaria o simbólica experimentada por la particularidad de cada persona y puede derivar en pérdida de interés, apetito o del sueño, lo cual afecta directamente al control de la enfermedad; si el control depende de la persona que lo vive, no se puede evitar hablar del estrés como un factor importante de riesgo ante la adherencia terapéutica.

Toda esta reflexión ha girado en torno a la idea de lo importante que es la comunicación con el paciente que vive con diabetes y es, al mismo tiempo, una acción que puede prevenir o disminuir complicaciones permitiendo la eficacia de su tratamiento y una adecuada adherencia al mismo. Sin embargo, tratándose de enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes, es importante también atender la situación de salud desde un enfoque multidisciplinario, entendiendo que el consultante es único y particular generando así un ambiente de confianza y éxito (González, 2011) (45), (Lara, 2010) (46), (Vázquez, 2006) (48).

Profesionales de la salud (médicos) en formación y pacientes con Diabetes Mellitus.

A lo largo de la vida universitaria, como médicos tomamos años y horas de dedicación preparándonos para ofrecer una adecuada calidad al paciente. Sin embargo, cuando nos enfrentamos a la realidad en las prácticas clínicas, internado y servicio social, donde los pacientes no son como los describen los libros, donde no llegan a las consultas médicas, no toman los medicamentos, no cambian sus estilos de vida. Es cuando en verdad enfrentamos un verdadero reto.

¿Cuál es la importancia de este fragmento?, recalcar el peso que tiene la comunicación con nuestros pacientes crónicos, en especial con diagnóstico de Diabetes Mellitus.

Existen distintas variables que llevan al paciente a no tener una buena evolución de la enfermedad, dentro de ellos los que he podido observar en mi practica médica, son: pobreza, ignorancia, negación, falta de insumos en unidades médicas y depresión.

Como médicos en formacion es importante que exista una adecuada comunicación efectiva con nuestros pacientes, para ellos es difícil entender que tienen una enfermedad, una que no se va a curar, pero que si se va a controlar si modifica su estilo de vida y lleva un adecuado control médico. Sin embargo, una mala explicación por el médico o dudas no resultas llevan al paciente a negarse al diagnóstico y así no seguir las indicaciones, llevándolo a creer en remedios caseros, “Medicinas naturales mágicas”, eso nos lleva a que la enfermedad evolucione y el paciente se presente a la unidad médica con mayores complicaciones. Por otro lado, sabemos, que el estilo de vida saludable y balanceado es un pilar en el control metabólico de nuestros pacientes, pero ¿Qué pasa cuando estos pacientes ya tienen un estilo de vida establecido?, en el que destacan sedentarismo, ayunos prolongados, alta ingesta de carbohidratos, grasas, etilismo, tabaquismo, entre otras. Lo que más he podido observar es el concepto erróneo que tienen los pacientes de “Alimentación Saludable”, me he topado pacientes que solo comen lechuga y pollo, llegando a la consulta diciendo “Ya me aburrí de comer puras hojas como si fuera conejo”. Considero que estamos obligados a explicar a los pacientes las dietas adecuadas que deben seguir, los alimentos de alto y bajo índice glucémico que existen, adaptarnos a sus condiciones económicas, proporcionarles planes alimenticios, referirlos al área de nutrición en caso de que nuestra unidad cuente con el servicio. Pero, sobre todo, lo más importante es, concientizar al paciente acerca del estado en el que se encuentra y la importancia que tiene que haga actividad física, modificar su alimentación, así como las complicaciones que se pueden presentar a lo largo de la evolución de esta. Por otro lado nos encontramos a los pacientes que tienen toda la intención de seguir un adecuado manejo de la enfermedad, sin embargo, se escasean los medicamentos en las unidades médicas y no cuentan con el dinero para adquirirlos. Nuestros pacientes no solo son diabéticos, se acompañan de otras enfermedades; diabetes + hipertensión arterial sistémica, diabetes + artritis reumatoide+ tuberculosis pulmonar, diabetes + epoc, diabetes + cáncer, podríamos hacer muchas combinaciones. Y es ahí cuando el paciente tiene que consumir todos los medicamentos indicados, pagar estudios de laboratorio o bien viajar desde sus pueblos para llegar al hospital donde se les realizaran por parte de servicio de salud gratuito.

Múltiples ocasiones encontré a mis pacientes en la banqueta del hospital comiendo un pan y un refresco de cola mientras esperaban su siguiente consulta, entonces, miré a mi alrededor y encontré que todos los establecimientos cercanos eran de comidas fritas, golosinas y refrescos embotellados. Es cierto, es difícil hacer entender a un paciente que lleva toda su vida comiendo de una forma, que cambie, pero también es importante darnos cuenta y ponernos en los zapatos de cada uno analizar el entorno que lo rodea.

Cuantas veces nos hemos dado cuenta de que los establecimientos de comida “saludable” es mucho más costoso que un “puesto de empanadas”, quizá el paciente quiera cuidarse, pero debe elegir, el comer y pagar un boleto de autobús para transportarse. Por ello, al inicio mencione “Nos enfrentamos a la realidad”, lo ideal, lo perfecto seria encontrar a nuestros pacientes tomando sus medicamentos a las horas establecidas, llevando control estricto con un profesional de nutrición y que no deba elegir entre comprar un medicamento o comer.

Sin embargo, he podido comparar distintos niveles de atención en mi práctica médica en formación, como estudiante estuve en un hospital pequeño donde los pacientes no podían costear muchas cosas, como lo mencioné previamente. Como interna estuve en un hospital, con muchos recursos, con excelente atención, donde el personal era amable, respetuoso y podíamos trabajar todos en equipo por el paciente. Me fue complicado en parte debido a que muchos de mis pacientes no sabían leer o bien hablaban dialecto, sin embargo, yo concluí que el hablar con ellos, lograr que entendieran por imágenes, relacionándolo con cosas que ellos conocen, entendían mejor de lo que yo les hablaba. Realicé promoción a la salud con panfletos, con videos, pero sobre todo entendí que la clave de la comunicación con el paciente es el trato. Se que hay pacientes difíciles de tratar, que a veces estamos cansados por tantas consultas, por mal dormir, mal comer, pero quiero mencionar el último párrafo de un documento que a mí me ha levantado a lo largo de las dificultades y que me inspiro a estudiar medicina, la carta que esculapio le escribió a su hijo:

“Piensa mientras todavía estás a tiempo; pero si, indiferente a la buena fortuna, a los placeres de la vida; si aun sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante serena para satisfacerse con el deber cumplido; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre, con una cara que te sonríe porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino, entonces adelante: ¡hazte médico, hijo mío!”.

Entonces estamos aquí por convicción, por pasión a lo que hacemos, promovamos a todos los niveles del área médica, sin importar las dificultades, las carencias; la comunicación efectiva y una atención digna a todos nuestros pacientes.

 

CONCLUSIONES:

El profesional de la salud debe tener sólida formación académica, integridad, humildad,  y ser un ético profesional en toda la extensión de la palabra, así como la disponibilidad de la empatía en su relación con el paciente sin que pierda aquel principio de cualquier profesional de la salud (médicos, nutriólogos, psicólogos), de visualizar al paciente como un todo a considerar en la práctica ofreciéndole una atención integral que sea benéfica, considerando cada cualidad, pensamiento, familia o sociedad que lo acompañe, respetando sus creencias religiosas o de índole social o cultural, el profesional de la salud debe conocer a la par sus capacidades de comunicación en todo momento, identificar que la comunicación entre él y su paciente está siendo efectiva o provechosa o no, en variadas ocasiones el profesional va te un tipo de relación a otra con su paciente, ya que este siempre será cambiante respecto a las interacciones con su propio medio, sus miedos, frustraciones como triunfos y decepciones, el profesional debe ser un acompañante en tiempos difíciles manifestando así ética en su práctica médica.

El problema de la comunicación entre los profesionales de la salud y el paciente, parece residir en que sus elementos se han enseñado en forma separada, lo biomédico ampliamente enseñado a todos los médicos, lo emocional más enseñado y ejercitado como experticia del psicólogo o del psiquiatra y lo sociocultural como elementos de análisis casi de exclusividad del antropólogo y del sociólogo. No puede esperarse que el médico se comunique adecuadamente con su paciente si no considera los tres elementos simultáneamente, pero esto implica un proceso de capacitación prolongado, es probable que sea uno de los procesos interminables en la vida profesional del médico.

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